平成17年5月28日
お客様番号MN-05-0520-xxxxx
住所 私の住所
私の名前 殿
最 終 警 告 書
前略、貴殿が平成15年11月26日に利用した下記サイト料金の支払いが、平成17年5月28日時点で
確認がとれておりません。貴殿はご本人として確かにお申し込みされ、ご利用いただいたにもかかわら
ず未だに料金を支払われておりません。当方は、正当な役務の提供をいたしましたが、貴殿は一方的に料
金の支払い義務を果たさず放置されてるということです。本件を正当な債権として、最終的警告をも
って請求します。直ちに利用料金をお支払いください。お支払い期限内までにご入金の確認ができない
場合、支払いの意思なきものと判断し、当方の料金管理部から貴殿(貴殿の住所地含む)に対し、最終
的な料金の回収をさせていただくことになります。さらに、貴殿が申し込み、ご利用された事実を証明す
る証拠(お申し込みログ、規約同意、お申し込みのご確認、郵送物の配送等の記録、お受け取りいただけなか
ったサービス内容の証拠等)は、正確に保管されております。これを元に、同時に小額訴訟の法的手続きを
ただちに開始いたします。あらかじめ、申し添えます。ご入金方法は郵便局からの現金書留でのご入金にな
ります。また、退会を希望される方は下記の退会申請をご記入の上当社へご連絡ください。
なお、本状と入れ違いにご入金の際は何卒ご容赦ください。
草々
【 ご利用明細 】
ご利用サイト:Match Navi
ご利用日:平成15年11月26日
お支払い約定日:平成16年12月末日
ご利用料金 基本料金 ¥35700
違約金 ¥ 0
遅延損害金 ¥ 0
データ管理料 ¥26250
事務手数料 ¥ 9450
合計 ¥71400
<お支払い期限>
平成17年6月5日
※お支払い期限内のお支払いであれば違約金、遅延損害金は請求いたしませんが、お支払い期限以降
であれば違約金、遅延損害金を請求いたします。
<連 絡 先> ※解約・退会をご希望される方は必ず下記に御連絡ください。
アーバンライフ TEL 03-3462-6066 ※受付 10:00〜19:00(日祝除く)
以上
〒150-0043 東京都渋谷区道玄坂1-15-3-712
アーバンライフ
TEL 03-3462-6066(代表)
担当 渡辺(090-3433-9937)
二ノ宮(090-6448-5405)
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【退会申請】 アーバンライフ 御中 平成__年__月__日
私___________は、今回のお支払いを最終手続きとして、退会を申込みます。
お客様番号___________お名前___________印
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